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依法打击医保诈骗 守护医保基金安全

http://www.workercn.cn   2021-02-23 08:05:31   来源:大众日报   

5月1日起,《医疗保障基金使用监督管理条例》将正式施行

依法打击医保诈骗 守护医保基金安全

  ■国务院日前公布《医疗保障基金使用监督管理条例》,自2021年5月1日起施行。这是我国医疗保障领域的首部行政法规,明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的“红线”,为整个医保制度步入法治化奠定了第一块基石。

  就条例的有关问题,司法部、国家医疗保障局负责人回答了记者提问。

  以法治手段解决医保监管

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大,监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等都对完善医保基金监管相关法律法规提出明确要求。制定专门行政法规,以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题,是十分必要的。

  适用范围包括哪些?

  条例规定,本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理,参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医疗保障行政部门应当加强监督。

  据此,基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本条例;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本条例;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

  明确基金使用相关主体职责

  条例明确了基金使用相关主体的职责,包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。

  一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度,规范服务协议管理。三是定点医药机构加强内部管理,提供合理、必要的医药服务,保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药,按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金。

  如何健全监督体制强化监管

  一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制,畅通社会监督渠道,织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法,制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

  对骗保行为如何惩罚?

  条例针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。

  一是对医疗保障经办机构违法的,责令改正、责令退回、罚款、给予处分。

  二是对定点医药机构一般违法行为,责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的,责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的,责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的,对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

  三是个人违法的,责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

  四是侵占、挪用医疗保障基金的,责令追回、没收违法所得、给予处分。

  五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,给予处分。(综合新华社电)

[责任编辑:蔺凯伊]

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